Najczęstsze problemy proktologiczne
Choroba Leśniowskiego-Crohna i Wrzodziejące zapalenie jelita grubego — diagnostyka, leczenie i opieka proktologiczna
Nieswoiste choroby zapalne jelit (NZJ) to przewlekłe, nawracające schorzenia przewodu pokarmowego o podłożu autoimmunologicznym. Dwie główne jednostki — choroba Leśniowskiego-Crohna (ChLC) oraz Wrzodziejające zapalenie jelita grubego (WZJG) — dotykają w Polsce ok. 100–150 tysięcy osób. Choroby te mają istotny wymiar proktologiczny: do 35% chorych na ChLC rozwija przetoki lub ropnie okołoodbytnicze, a WZJG manifestuje się intensywnym krwawieniem z odbytnicy i wymaga wielokrotnych kolonoskopii
Ważne
NZJ są chorobami przewlekłymi, wymagającymi współpracy gastroenterologa i
proktologa. Wczesna diagnoza i odpowiednio dobrane leczenie pozwalają utrzymać remisje i
zachować wysoka jakość życia.
Czym są nieswoiste choroby zapalne jelit?
NZJ to grupa schorzeń charakteryzujących się nieprawidłową reakcją układu immunologicznego na mikrobiom jelitowy u osób z predyspozycją genetyczną. Zapalenie ma charakter przewlekły, nawrotowy, z okresami zaostrzenia i remisji.
Termin NZJ obejmuje przede wszystkim dwie jednostki chorobowe: chorobę Leśniowskiego-Crohna, która może dotyczyć całego przewodu pokarmowego od jamy ustnej do odbytu, oraz Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ograniczone do jelita grubego i odbytnicy. Występuje również niesklasyfikowane zapalenie jelita grubego (IBD-U) — gdy obraz kliniczny i histologiczny nie pozwala jednoznacznie zaklasyfikować choroby.
Epidemiologia
- Zachorowania w Polsce: ok. 6–10 nowych przypadków ChLC i 10–15 przypadków WZJG na 100 000 osób rocznie
- Szczyt zachorowań: 20–40 rok życia (drugi szczyt około 60. roku życia)
- Ryzyko rodzinne: 10–25% chorych ma krewnego pierwszego stopnia z NZJ
- Trend rosnący: zachorowalność wzrasta w krajach rozwijających się
Choroba Leśniowskiego-Crohna a WZJG — kluczowe różnice
Obie choroby należą do grupy NZJ, ale różnią się lokalizacją zmian, głębokością zapalenia obrazem klinicznym i możliwościami leczenia. Prawidłowe różnicowanie ma kluczowe znaczenie dla wyboru terapii.
Cecha
Choroba Lesniowskiego-Crohna
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Lokalizacja
Cały przewód pokarmowy
(usta–odbyt)
Tylko jelito grube i odbytnica
Charakter zmian
Odcinkowe, z obszarami zdrowymi
Ciągły, od odbytnicy ku górze
Głębokość zapalenia
Przez cala ścianę jelita
Tylko błona śluzowa i podśluzowa
Przetoki i ropnie
Częste (ok. 35% chorych)
Niecharakterystyczne
Krwawienie z odbytu
Rzadsze
Bardzo częste, typowy objaw
Biegunka
Często bez krwi, stolce tłuste
Z krwią i śluzem
Ból brzucha
Często prawy dolny kwadrant
Często lewy dolny kwadrant
Ryzyko nowotworu
Nieznacznie zwiększone
Znacznie zwiększone po 8-10 latach
Palenie tytoniu
Pogarsza przebieg
Paradoksalnie – łagodzi objawy
Leczenie operacyjne
Niekuracyjne — choroba nawraca
Proktokolektomia — możliwe wyleczenie
Objawy kliniczne
Choroba Leśniowskiego-Crohna
Obraz kliniczny ChLC jest bardzo zróżnicowany i zależy od lokalizacji zmian. Najczęściej zajęty jest końcowy odcinek jelita krętego i wstępnica (ok. 40% przypadków), ale choroba może wystąpić w każdym odcinku przewodu pokarmowego.
- Przewlekły bol brzucha — często w prawym dolnym kwadrancie, po posiłkach
- Biegunka — często bez krwi, 3–6 stolców na dobę
- Utrata masy ciała i niedożywienie — z powodu upośledzenia wchłaniania
- Stany podgorączkowe, męczliwość, osłabienie
- Zmiany okołodbytnicze — przetoki, ropnie, szczeliny (u ok. 35% chorych)
- Objawy pozajelitowe — zapalenie stawów, zmiany skórne, zapalenie oczu
- Wzdęcia, nudności, wymioty — przy zwężeniu lub niedrożności
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
WZJG zawsze zaczyna się od odbytnicy i szerzy się ku górze. Wyróżniamy zapalenie ograniczone do odbytnicy (proctitis), lewostronne zapalenie jelita grubego i zapalenie całej okrężnicy (pancolitis).
- Krwawa biegunka — główny i dominujący objaw, krew zmieszana ze śluzem
- Intensywne parcia na stolec, częste wypróżnienia (nawet 10-20 na dobę w ciężkim rzucie)
- Ból brzucha — często skurczowy, lewostronny, ustępujący po wypróżnieniu
- Gorączka i osłabienie w zaostrzeniach
- Anemia — z powodu przewlekłego krwawienia
- Objawy pozajelitowe — podobne jak w ChLC, szczególnie stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC)
Diagnostyka NZJ
Rozpoznanie NZJ opiera się na integracji wywiadu klinicznego, badan laboratoryjnych, badan obrazowych i endoskopowych z badaniem histopatologicznym pobranych biopsji. Nie istnieje jeden test diagnostyczny potwierdzający rozpoznanie.
Badania laboratoryjne
- CRP, OB, fibrynogen — markery ostrej fazy (podwyższone w zaostrzeniu)
- Morfologia krwi — niedokrwistość, leukocytoza w zaostrzeniu
- Kalprotektyna w kale — czuły marker zapalenia błony śluzowej jelita; wartość > 200 mcg/g sugeruje NZJ
- ANCA i ASCA — przeciwciała pomocne w różnicowaniu ChLC i WZJG
- Albuminy, żelazo, wit. B12, D3 — ocena stanu odżywienia i wchłaniania
Endoskopia
- Kolonoskopia z biopsjami — podstawa rozpoznania; ocena zasięgu, aktywności i charakteru zmian
- MREG – enterografia rezonansu magnetycznego – przy chorobie ChLC
- Gastroduodenoskopia — przy podejrzeniu ChLC górnego odcinka
- Endoskopia kapsułkowa — ocena jelita cienkiego – przeciwskazana przy podejrzeniu zwężenia jelita
Badania obrazowe
- Rezonans magnetyczny jelita cienkiego (MRE) i miednicy — zloty standard w ChLC; ocena przetok
- MREG – enterografia rezonansu magnetycznego – przy chorobie ChLC
- Tomografia komputerowa (CT) — przy podejrzeniu ropnia lub niedrożności
- USG jamy brzusznej — szybka ocena wstępna, monitorowanie
- RTG przeglądowy jamy brzusznej — wykluczenie megacolon toxicum
Rola proktologa w diagnostyce
Badanie proktologiczne z anoskopia i ocena okolicy krocza jest
niezbędne u każdego pacjenta z NZJ. Zmiany okołodbytnicze (przetoki, ropnie, szczeliny) są często pierwszym objawem choroby Crohna lub wskazują na jej zaostrzenie.
Ocena aktywnosci choroby
Precyzyjna ocena aktywności NZJ jest niezbędna do wyboru właściwej terapii i monitorowania odpowiedzi na leczenie. Stosuje się wystandaryzowane wskaźniki kliniczne.
Stopien aktywnosci
Charakterystyka
Choroba Crohna
(CDAI)
WZJG (Mayo Score)
Remisja
Brak objawów, pacjent czuje się dobrze
< 150
0-1
Łagodna aktywność
Nieznaczne objawy, pacjent chodzi i funkcjonuje normalnie
150-219
2-4
Umiarkowana
aktywność
Wyraźne objawy, gorączka,
utrata masy ciała
220-450
5-7
Ciężka aktywność
Hospitalizacja, ryzyko powikłań, leczenie biologiczne lub operacja
> 450
8-12
Zaparcia i zaburzenia defekacji
Celem leczenia NZJ jest osiągnięcie i utrzymanie remisji klinicznej i endoskopowej zapobieganie powikłaniom oraz zachowanie pełnej jakości życia. Leczenie dobiera się według stopnia aktywności choroby i jej lokalizacji.
Szczebel
Grupa lekow
Przykladowe leki
Wskazania
1
Aminosalicylany (5-ASA)
Mesalazyna, sulfasalazyna
WZJG łagodne i umiarkowane; podtrzymywanie remisji
2
Kortykosteroidy
Prednizon, budezonid
Indukcja remisji w zaostrzeniach; nie stosuje się przewlekle
3
Immunomodulatory
Azatiopryna, merkaptopuryna, metotreksat
Podtrzymywanie remisji; steroido-zalezność
4
Leki biologiczne (anty-TNF)
Infliksymab, adalimumab, golimumab
Choroba umiarkowana i ciężka; przetoki; brak odpowiedzi na IMM
5
Biologiczne (anty-integryny)
Wedolizumab, natalizumab
Selektywne działanie na jelita; mniejsze ryzyko systemowe
6
Biologiczne (anty-IL-12/23)
Ustekinumab
Choroba Crohna o umiarkowanym i ciężkim przebiegu
7
Inhibitory JAK
Tofacytynib, upadacytynib
WZJG umiarkowane i ciężkie; szybki początek działania (doustnie)
Leczenie operacyjne
W ChLC: operacja jako ostateczność —objawy choroby mogą nawracać w miejscu zespolenia lub w nowych odcinkach. Wskazaniami są niedrożność, ropnie, przetoki oporne na leczenie i brak odpowiedzi na terapie biologiczną.
W WZJG: proktokolektomia odtwórcza wytworzeniem zbiornika jelitowego typu „J” (IPAA, „J- pouch”) jest leczeniem kuracyjnym. Wskazania: ciężkie zaostrzenie oporne na leczenie, dysplazja lub rak jelita grubego, megacolon toxicum.
Powiklania NZJ
NZJ mogą prowadzić do poważnych powikłań jelitowych i pozajelitowych. Wczesne rozpoznanie i intensywne leczenie zmniejszają ryzyko ich wystąpienia.
Rodzaj
Powikłanie
Choroba
Ryzyko / uwagi
Jelitowe
Zwężenie i niedrożność
Głownie ChLC
Wysokie
Jelitowe
Przetoki (do skory, pęcherza, pochwy)
Głownie ChLC
Średnie-wysokie
Jelitowe
Ropnie wewnątrzbrzuszne i okołoodbytnicze
ChLC
Średnie
Jelitowe
Masywne krwawienie z jelita
Głownie WZJG
Wysokie (pilna operacja)
Jelitowe
Megacolon toxicum (toksyczne
rozdęcie)
WZJG
Bardzo wysokie – pilna
operacja
Jelitowe
Rak jelita grubego
WZJG (po > 8-10 lat)
Znacznie zwiększone ryzyko
Pozjelitowe
Zapalenie stawów, spondyloartropatia
Obydwie
Częste (20-40%)
Pozjelitowe
Zmiany skórne (rumień guzowaty, piodermia)
Obydwie
Średnie (10-15%)
Pozjelitowe
Zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis)
Obydwie
Rzadkie (< 5%)
Pozjelitowe
Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
Głównie WZJG
Rzadkie, poważne
Pozjelitowe
Osteoporoza (przy przewlekłej sterydoterapii)
Obydwie
Częste przy leczeniu
Stan nagły — megacolon toxicum
Toksyczne rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum) to bezpośrednio zagrażające życiu powikłanie ciężkiego rzutu WZJG. Objawia się gwałtownym pogarszaniem stanu ogólnego, gorączką powyżej 38,5 st. C, tachykardią, średnica poprzecznicy > 6 cm w RTG. Wymaga natychmiastowej hospitalizacji i często pilnej operacji.
NZJ w gabinecie proktologicznym
Powikłania proktologiczne NZJ wymagają ścisłej współpracy gastroenterologa i proktologa. Zmiany okołoodbytnicze są szczególnie częste w ChLC i istotnie wpływają na jakość życia chorych.
Problem proktologiczny
Częstość
Postępowanie
Przetoki okołoodbytnicze
35% chorych na ChLC
Leczenie farmakologiczne (anty-TNF) + ewentualna operacja (seton, LIFT)
Ropnie okołoodbytnicze
Częste w ChLC
Drenaż chirurgiczny + intensyfikacja leczenia
biologicznego
Szczelina odbytu
Częsta w obu chorobach
Leczenie miejscowe; operacja tylko po kontroli zapalenia
Krwawienie z odbytnicy
Dominujący objaw WZJG
Ocena endoskopowa; intensyfikacja
leczenia; kolonoskopia diagnostyczna
Nadzór onkologiczny (kolonoskopia)
WZJG > 8-10 lat trwania
Kolonoskopia co 1-2 lata z biopsjami
Kluczowa zasada: leczenie chirurgiczne zmian proktologicznych w przebiegu NZJ powinno być zawsze poprzedzone maksymalna optymalizacja leczenia farmakologicznego. Operacja w aktywnym zapaleniu wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań i niegojących się ran. Seton stosowany w przetokach przy ChLC jest nierzadko leczeniem wieloletnim.
Życie z NZJ — wskazowki dla pacjenta
Rozpoznanie NZJ opiera się na integracji wywiadu klinicznego, badan laboratoryjnych, badan obrazowych i endoskopowych z badaniem histopatologicznym pobranych biopsji. Nie istnieje jeden test diagnostyczny potwierdzający rozpoznanie.
Dieta i styl życia
- Nie istnieje jedna dieta uniwersalna dla NZJ — indywidualne podejście z dietetykiem
- W zaostrzeniu: dieta lekkostrawna, ograniczenie błonnika nierozpuszczalnego, nawodnienie
- W remisji: zbilansowana dieta
- Suplementacja: witamina D3, żelazo, wit. B12 (przy zajęcia krętego jelita w ChLC), kwas foliowy
- Rzucenie palenia — palenie zaostrza ChLC; jest jednym z najważniejszych modyfikowalnych czynników
- Regularna aktywność fizyczna w remisji — korzystny wpływ na przebieg choroby i jakość życia
Kontrole i nadzor
- Regularne wizyty u gastroenterologa co 3–6 miesięcy w trakcie leczenia
- Kolonoskopia nadzorcza w WZJG: co 1–2 lata po 8–10 latach trwania choroby (ryzyko raka)
- Badania laboratoryjne: morfologia, CRP, kalprotektyna, poziomy leków biologicznych
- Osteodensytometria (DEXA): przy długiej sterydoterapii — profilaktyka osteoporozy
- Badanie proktologiczne: regularnie, szczególnie przy objawach okołoodbytniczych
Wsparcie psychologiczne
NZJ są chorobami przewlekłymi, istotnie obciążającymi psychicznie. Depresja i lekowe zaburzenia nastrojowe dotykają 20–40% chorych. Dostęp do psychologa lub
psychoterapeuty jest elementem kompleksowej opieki nad pacjentem z NZJ. Grupy wsparcia (np. Polskie Towarzystwo Wspierania Osób z NZJ „J-elita”) są cennym
uzupełnieniem leczenia.
Masz objawy sugerujące NZJ?
Krew w stolcu, przewlekła biegunka, bol brzucha, zmiany przy odbycie — nie ignoruj tych sygnałów. Wczesna diagnoza NZJ to podstawa skutecznego leczenia.
